目前的卒中治疗指南认为,对发病时间不明确的患者,不宜用重组组织型纤维蛋白酶原激活剂进行溶栓治疗,但此可能使部分可接受溶栓治疗患者得不到治疗。
英国剑桥阿登布鲁克医院Hellier等报告,利用CT灌注成像,结合CT平扫和患者临床功能缺损症状,可决定是否对患者进行溶栓治疗。
Hellier等对2例发病时间不明的卒中患者,根据pCT结果给予rt-PA治疗后疗效好,其中1例患者还接受了血栓抽吸术。
具体治疗经过如下。
病例1:女性患者,58岁。
7:40被发现摔倒在床边。
9:00被送到医院时,患者完全性失语、右侧偏盲、右侧全瘫、美国国立卫生院卒中评分为18分。
9:30头颅CT检查示,左大脑中动脉高密度影、左基底节区略模糊。
经基底节pCT检查发现,左纹状体-外囊区脑血容量显著降低,提示不可逆性损伤,发病可能超过3小时。
整个左MCA供血区达峰时间显著延长,提示缺血风险。
CBV和TTP严重不匹配,提示发病未到8小时。
已报告的动脉溶栓的时间窗为6小时,但发病8小时内行机械性血栓清除术并给予rt-PA动脉溶栓有益。
故对该患者行脑血管造影,见左MCA主干闭塞。
导管插至血栓末端注入rt-PA,40分钟后仅见轻微再通。
随即行血栓抽吸术,术后血流恢复,其语言和肌力随之改善。
卒中后7小时实现再灌注。
2天后CT平扫仅见纹状体-外囊区的梗塞,与pCT的CBV减低区相当。
12天出院时仅遗留轻度构音障碍。
病例2:男性患者,74岁。
因“头晕发作”去心内科检查。
9:30被发现靠在急诊室外灯柱上,完全性失语、右侧偏盲和轻偏瘫,NIHSS评分为20分。
CT提示左尾状核区轻度缺血改变。
11:15行pCT检查,发现左岛叶下尾状核区CBV显著减低,左MCA供血区TTP显著延迟,提示缺血存在风险。
推测患者被发现时卒中可能刚发作而不能确定发病时间,使这些患者失去可能对其有益的溶栓治疗时机。
缺血最初数小时内,CT平扫往往正常或仅轻微异常,故需研究新的评估方法。
与MRI标准相比,pCT技术的应用更广泛,数分钟即可完成。
其缺陷是仅局限在2~4层,可能会漏掉分支病变。
本研究中,上述2例患者虽发病时间不明,但结合pCT的结果,给予溶栓治疗,使其脑组织成功获得再灌注。
这说明,辅以pCT中CBV/TTP不匹配这一指标来判断组织缺血的风险,有助于实行发病时间不明患者溶栓治疗的决策,增加患者接受该治疗的可能性。