此简表应由老人的家属对老人进行测量，每答对一项得1分，错误不得分。
1.你多大年龄？
2.现在是哪年？
哪月？
哪日？
星期几？
3.这是什么地方？
4.即刻回忆3个单词。
5.100－7＝？
6.93－7＝？
7.倒背数6－8－28.倒背数3－5－2－99.让老人复述问题4中的3个词，每个1分。
10.出示5种彼此不相联系的物品，然后收起来让老人回忆，每正确回答一个给1分。
11.说出尽可能多的蔬菜品种，如超过10秒钟不能说出下一种即终止。
在说出5种后，每说一种给1分。
以上问题的总分：满分26分，如果低于16分，可考虑老人存在智能障碍，应去医院做进一步的检查以明确病因。
如果分值在17～22分者，应考虑老人可能存在智能障碍，建议去医院复查。
分值在23分以上者，应属正常。