伤寒辨要笺记－－程门雪
此箸，余阅之，其议论尚中正，有可取，又分门类亦简括，故依其目而节录其可取者，附载臆义于后，以为它日之用焉。
庚辰四月门雪录记。
辨六经
仲师举伤寒而括阴阳，建六经而标病位，其论至简至易，实为前古不刊之训矣。
徐洄溪曰：欲读伤寒论，必先识六经之本证，然后论中所言源流变态，形证色脉，合并疑似，用药加减异同之故，可以晓然，不致眩惑贻误矣。
物茂仰曰：三阳三阴，阳明厥阴之说，与“易”之老阳老阴有别，盖医家一家言也。
贺屋恭曰：史迁所记，既有六经之目，而与本书所设三阴三阳自别，所谓三阴三阳，因非经名也。
《扁鹊传》好言脏腑，而是书不言之，其立论之意，大有径庭也。
太阳少阳太阴少阴之言，始见于《子华子》，《易言》四象，而不分太少阴阳。
三阴三阳，他书无所见，是必医家之所立，设以辨病体者也。
藤本廉曰：三阴三阳之目，何谓而设？
凡疾病有六等之差，而地位脉证不相同也。
吉益猷曰：三阴三阳，皆因形状所名之病名，而非六经之谓也，故终篇称某病，而无称某经者可以知矣。
雉间焕曰：抑古人言称六经，动及阴阳，其志盖始于取譬，则区别其证之目耳。
浅也徽曰：伤寒所称三阴三阳者，即仲景所以标病位而分阴阳，故也单称为六部也，后人以为经络，其意不通。
朱肱，王好古，陶华辈，凿凿费解，多见其违道矣。
夫以六经为经络，则《素问》之义。
与标病位而分阴阳者，因别也。
雪按：浅田粟原翁曰：三阴三阳，诸家皆主经络脏腑，而各有异同，毕竟穿凿拘泥，无效实用。
上所录者，即其所箸六经考中征引东国诸家所论也。
大旨都谓六经是借标病位，不做脏腑经络解。
复有中西唯中，山田正珍二家，意也差同，其说已另录，兹不赘。
其大旨均为伤寒六经与《素问》不同，《素问》是言经络，伤寒不本素问，但假此以分表里之部位，配脉证以为之统名也。
山田又曰：以六经立名，犹数家者流，以甲乙为记号耳。
东国诸家所言如此，几若一说，余意不然，六经病证表现与素问脏腑经络主病，合者十九，偶有一二未合耳，谓不必拘于脏腑经络之说则尚可，谓必尽指脏腑经络之说则娇枉过正矣。
余以为言六经诸家说中，只程应旄《后条辨》赘余数语为最合，最得真理，盖学识经验并到之警语也。
其言曰：“素问六经是一病共具之六经，仲景之六经，是异病分部之六经，素问是因热病而原及六经，仲景是设六经以尽赅众病。
”数语字字金玉，为诸家所远不及。
明乎此，则素问与伤寒之同异处，可以了然无碍，一以贯之矣。
辨太阳病：
邪盛于表，谓之太阳。
盖邪初犯表，正气不畅，屈而为恶寒，激而为发热，使血脉动惕逆行，是以显脉浮，头痛，项强，恶寒发热等证也。
此病大端有二：一则其人腠理开疏，邪不内迫，徒泛漫肌肉，故脉浮缓汗同，是如中风，对伤寒紧缩之邪而称，其轻者耳。
一则腠理紧闭，邪气怫郁，遂迫骨节，故脉浮紧，无汗，骨节烦痛，是为伤寒，对中风散漫之邪而称，其重者耳。
此即表病之大纲，而桂枝麻黄之分也。
雪按：以下遍记太阳篇诸条方治，文多不录，以无精彩处也。
又按：太阳正病是大青龙汤，人所未晓，以桂枝麻黄证用之，当可以一二剂解，未有变化续起也。
大青龙则有麻黄之外证，而内见烦躁，即原文所谓“脉静者不传，颇欲吐，烦躁脉数急，为传也”之传证是已。
一起即有传证，知其来势鸱张，方兴未艾。
太阳之大小青龙，与少阳之大小柴胡，阳明之大小承气，同为三阳大邪小邪，正病副候之主要方治，人能知此意，则于原文所载，朗若观星，明如印月矣。
辨阳明病：
阳明病所谓胃家实是也。
胃热散漫，未结实，脉洪大浮滑，腹满身重，谵语遗尿，为白虎汤，口干舌燥者为白虎加人参汤。
胃热结实者三治：一：胃气不和，恶热心烦，为结实，调胃承气汤。
二：脉滑而疾，谵语发潮热，大便坚，腹大满不通者，小承气汤，。
三：脉已实大迟，燥屎转结，手足濈然汗出，身重短气，腹满而喘，谵语如见鬼状者，为大承气汤。
若不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，为胃实之热，其脉弦者，精气尚存，宜下之，若脉微涩，为精气萎缩不振之候。
此皆太阳少阳之邪渐陷于胃者，其证属缓下之治。
若目中不了了，睛不和，或汗多，或腹满痛者，剧热迅传，势近危急，与少阴大承气证，同属急下之例。
雪按：上大承气证下，腹满而喘，谵语如见鬼状，循衣摸床云云，均当移在此下。
此阳明之正治也
雪按：至太阳表证未解之桂枝，麻黄汤，胸胁满而呕之小柴胡汤，是太阳阳明并病，少阳阳明并病，先治太少之例也。
栀子豉为阳明初治，介于表里之间，猪苓汤非阳明正文，实引证之例，浅田翁谓是阳明之旁证，未尽合也。
惟热入血室，热结膀胱，瘀热发黄诸证，乃真阳明旁证耳。
至外导诸方，当例之过汗移传燥实之下，盖即缓下之至轻者也。
又阳明胃寒诸条，是另言引证，以别于胃家实之阳明病也，此阳明二字，但作胃腑解，与指胃家实热之阳明大相悬殊，勿拘泥为一解也。
记晓岚曰：乾隆癸丑间，京中疫，以景岳法治，十死八九，以又可法治，亦不甚验，桐城一医以重剂石膏治冯星寔之姬人，呼吸将绝，应手辄痊。
有一剂用至八两，一人服至四斤者，踵其法者，活人无算，考喜用石膏，重过于明廖仲淳，本非中道，王懋竑白田集，有石膏论，力辩其非，不知何以取效如此？
此也五运六气适值其年，未可执为通例也。
赵藜村治袁仓山阳明经署疟，以石膏西瓜，见效亦同。
辨少阳病：
热稍去表，而不专里，邪屯巡表里之间，邪气不借物而结，但与正气更互分争，留于胸胁而上薰，为少阳病，唯小柴胡一方正为的对，故以往来寒热，胸胁苦满，默默不欲食，心烦喜呕为本，以口苦，咽干，目眩为标，其来路必经太阳，其去路多归阳明，其服柴胡已渴者，为属阳明，无大热而烦躁者，为陷阴位也。
刘茝庭曰：吴又可主疫邪自口鼻入，盖膜原实少阳之部，而达原三消有地方之宜，或验于今。
然审其主证，犹不能出大小柴胡之例也，想当其时，邪势最厉，遽犯半表里，遂立此说耳。
董氏《南塘感证》引伤寒心法称，见今世甚少太阳证，其书适与吴氏时世相近，可以证矣。
世有墨守吴氏法，忌用麻桂，视柴胡为余热治法，故附识于兹。
雪按：小柴治余热甚隹，大柴则不尔，人未辨别耳。
大柴实少阳主方也，《苏沈良方》小柴胡加减条曰：元佑二年，时行，无长幼皆咳，服此皆愈，当时上壅痰实，只依本方，食后卧时服，甚妙。
赤白痢尤效，痢药中无如此妙者，盖痢多因伏署，此药极解署毒也。
郭按：评语正确。
回忆七十年代，我在风西村时，当时正搞合作医疗，那年痢疾盛行，因痢疾多有腹痛证状，我偶用痛泻要方治一人得效，当时我表哥也当赤脚医生，他把方抄去后，从亮兵大队卫生所中，一次便照方拿了几十付药，村中凡得痢疾而愿服中药者，便给予一二付煎服，几无不愈者，视为神方。
当时我们二人都是初学医，只是想当然的用方就是了，并不会辨证，在后来的行医中，我也屡用之，但有效有不效，何以那年的痢疾如此有效，后来却不能尽效呢？
这里有辨证准确与否的问题，有致病细菌菌株对此方药敏感与否的问题，所以不能一概而论。
辨太阴病：
感寒邪从里化，胃气屈弱，腹满而吐，食不下，腹痛自利，故理中四逆温其脏，为的治矣。
为能得经旨矣。
金鉴以厚朴生姜半夏人参为本篇治法，此大邪已去，只剩腹满一证者，与本篇胃寒腹满迥异也，
至阳明中寒诸证，皆转系太阴，可见太阴阳明，殆其同局而虚实一转，互相变也。
按本篇曰：下之必胸下结硬，朱肱曰：近人多不识阴证，但见胸膈不快，便投食药，非其治也。
大抵阴证由冷物伤脾胃，阴经受之，主胸填满，面唇皆无色泽，手足冷，少情绪，脉沉细，投快利药，胸膈愈不快，或吐而利，一二日遂致不救，盖不知寒中太阴也，近世此证颇多，余与增损理中丸，救活甚多，因拈古人治验于右。
外台崔氏曰：时行四五日，大下后，或不下，皆患心下结满，两胁痞塞，胸中气急，厥逆欲绝，心胸高起，手不可近，不过二三日便死，用泻心，大小陷胸，并不得疗。
此下后虚逆，气已不理，毒复上攻，毒气相搏，结于胸中，纵不下者毒已入胃，胃中不通，复搏于气，故致此病，当先理其气，次下诸疾，与增损理中丸。
又曰：用此效的神速，下咽则折，不过六七丸，胸中豁然矣，药之速无如此者，然渴者当加栝萎，下利者当加牡蛎，不渴不下则除之，于时枳实乃为之贵，疗气理结，重过理中丸，然干姜性热，故减其分，茯苓通津，栝蒌除渴，牡蛎止利，谨审其宜，无不得矣。
此行功自叙也，余与此丸与枳术汤兼服，理无不验，可以征焉。
二：深一层，无发热，背恶寒，或身体骨节痛，手足寒者，附子汤温阳逐寒，加腹痛下利等里证者，真武汤温阳利水。
三：更进一层，虚寒下利甚，手足厥逆，呕烦，里寒外热，热假寒真者，分二等：一，脉不出，或厥逆无脉。
一，脉微欲绝。
山田正珍分二法甚隹，今从之。
白通汤，白通加猪胆汁汤：治寒盛遏阳，厥逆无脉，脉伏不出，自利烦躁等证，是寒闭也。
四逆汤，通脉四逆汤：治虚寒之甚，脉微欲绝，手足厥逆，反不恶寒，下利清谷，里寒外热等证，是虚寒也。
又附二法：通脉四逆加猪胆汁汤：治闭脱相兼，症势更重者。
吴茱萸汤：治吐利，烦躁欲死，厥冷，厥少相兼者也。
至少阴热证三条，最重者一，缓证二，兹列于下：
一：大承气汤：治少阴伏气阴毒证，自利清水，色纯清，心下必痛，此少阴伏热，急下存阴之治也，浅田以为阴寒化热，非也。
二：黄连阿胶汤：治心中烦，不得卧，是少阴心阴不足，心阳有余之病，正珍引外台治大病瘥后之文，以证原文二三日之误，大有助于本证，盖人皆疑此方此证非二三日所应有，而惜无以证之，得正珍说乃豁然矣。
三：猪苓汤：治心烦不得眠，咳而呕渴下利，下焦水热相并者，。
雪按：由少阴而厥阴，其极而不变化者，则诚如山田正珍所云，厥阴为至深至极之候，其文虽缺，以意推之：四肢厥逆，烦躁吐利，脉微欲绝等等，固不竢言，当较少阴证为更急焉，然如篇中所载吴茱萸汤条，四逆汤条，通脉四逆汤条，均为少阴篇所固有之证，浅田所谓“治法与少阴极地者无异”是也，然则何必于少阴之外另立厥阴一门哉？
知其所重不独在此，而另注目于阴变阳，寒化热之证，此证则厥阴所独。
如《素问·热论》，六日厥阴之后渐有来复之机者，则物极必变之理，而厥阴篇中热厥互见诸条所渊源者也。
又按：先热者后必厥，先厥者后必热，热五日，厥亦五日，若厥日少，热日多，为欲愈。
则热不退纯从热化，或咽痛，或便脓血，必居其一，此余热蕴留之所致也。
若热日少，厥日多，则于病为进，为阳气衰少而有偏，或少阴虚寒厥逆之证之倾向矣，故吾谓厥阴之厥，倘不热而从寒化，则是少阴，倘热盛而从热化，则有向愈之机，转向少阳之机会，原文所谓“厥而发热，下利必自止”，正是阳回胜阴之表示也。
山田但知至深至极一面，而不知另一面实有阴尽阳生之机，故谓厥阴之要文已止，浅田宗伯则知之而未能畅其旨，所论如干姜黄连黄芩人参汤之于吐下，是化热未离虚寒者也，白头翁汤之于下利渴欲饮水，则已专于热者也，二条尚是厥阴正证，至如小柴胡汤条，是呕吐之比较证，栀子豉汤条是烦躁之比较证，小承气汤是下利之比较证，白虎之热厥条，瓜蒂之寒实厥条，茯苓甘草之心下有水悸厥条，均是因厥一条引为较比者，种种均与厥阴无关，不过以其证相近，列于一处，以资辨别耳。
此或后人所排者，非一定原次也，乃浅田均以为寒化热之治法及旁证，岂非大误耶？
吾固谓其虽知而未能畅其旨也。
又按：厥阴消渴，气上撞心一条，直宽士粟以为上热下寒，极合。
正珍谓叔和所撰者非也。
乌梅丸主之，厥阴正经也，烦躁有时，得食呕吐，吐蛔而厥之蛔厥，亦厥阴正证，乌梅丸所言同也。
若脏寒脏厥，脉微肤冷，躁无暂安时者，浅田谓治与少阴无异，则当用四逆白通辈矣，吾谓从躁无暂安时着想，从厥阴脏寒论治，则干呕吐涎沫之吴茱萸汤，大可借用，且少阴病之吐利烦躁欲死者，亦借用此方，则本门之躁无暂安者，不更合耶？
当以兼证旁参之。
三阴皆元气不足，肠胃虚乏，邪气直入，攻夺真元者，故见自利，厥逆，脉沉细，呕哕振寒等证，治宜理中，四逆，吴茱萸，白通等，譬飞骑突入重围，使既散真阳复合，以胜阴复阳者也。
雪按：此但就三阴虚寒一面泛而论之，大概虽尔，非精细辨认也，中川故曰：凡每岁自春至秋初，少阴状者多，此为常。
然厥阴状者亦间杂其中，治深以浅祸不旋踵。
又曰：余幼时太阴状者流行，名护屋玄医之徒能治之，大有声誉。
其后少阴之状者大行，当时余既过冠，故亲疗之，然此二者，世未有载之书者，故当今虽多有厥阴状者，漫然疗这，无得其治法者也。
雪按：此说颇新奇，殆即陆九芝所云大司天运气所系之故欤。
医家每云见证治证最妙，于此运会推移之说，十九不然，然观今日沪医家之大用桂附，亦殊有效，则此说不为无理，故录以备考，且此以六经治法分属之，似更明白了当，易于仿学者焉。
辨合病：
合者同也，会也，二病三病相混也，谓之合病。
盖其初感邪表里同时受病，故设此目，以为治法之标准也。
张介宾曰：今时之病，皆合病并病耳，合并二者，治法之紧关，不可不明核，若内外并治，则不止难愈，百坏变出，古人云，发表未除，不可攻里，上盛未除，不可攻下，亦合病之谓也。
雪按：此说非一定，如经方桂枝人参汤，桂枝大黄汤均表里并治之方也，须审证所要而施，不可一言限定耳。
又按：三阳合病，多是伏邪蕴发热证，如太阳阳明合病，葛根黄芩黄连汤。
少阳明明合病，黄芩汤，又阳明少阳合病，大承气汤，均必自下利，均治以苦寒清下之剂，而三阳合病之口不仁，面垢，谵语，遗尿，腹满，身重难转侧，若自汗出者，白虎汤主之。
更可见是伏温蕴发，三阳混合之证无疑矣。
安时云：三阳皆有合病，三阴无合病，刘茝庭曰：三阴病机虽各异，其位相同，此所以无合病。
中西深斋曰：三阴不设合病之名，直举其脉证，以具之治法耳。
雪按：三阴未尝无合病，第温里之药，大概相同，故不举其名，但具之脉证治法中耳。
如少阴之吐利，烦躁欲死，则厥少二阴同病也，少阴见厥，十九皆同厥阴，又有阴阳合病者，如下利清谷，里寒外热，身体疼痛，先温其里，乃攻其表，温里四逆，攻表桂枝等条，即是阴阳合病之证也。
庞言既非，刘言亦未妥，须辨之。
雪又按：合病是伏邪各自蕴发，同时而见，其症重剧，并病是一邪转移变化，其证轻减，此合病与并病大异之点，山田诸公但知合病为重，而不解其所以然也。
浅田亦然，兹特举之。
辨并病：
张璐玉曰：并病者，一阳经病未罢，又加一经证见，二经连贯为病也。
雪按：并病是一邪转移传变，与合病之由蕴伏自发者，大不相同，浅田乃谓合病与并病虽有缓急之别，于其治法，则无有异焉，大谬甚矣。
盖由未细审仲师所用合病诸方之故，粗疏之过难辞。
大法，太阳阳明并病，太阳表病未罢者，当先表后里，太阳证罢，但有阳明证者，始可攻里也。
太阳少阳并病，柴胡桂枝汤太少并治
雪按：不可下，固也，不可汗，汗则谵语，转或胃中燥实，殆指麻黄葛根等大发汗剂而言，若桂枝当不在此例，则太少并病，亦当先治太阳，则当用桂枝无疑，今以桂柴各半为治，则最妥当之法矣。
太阳证罢，但有少阳证者，小柴胡汤和之。
少阳阳明并病，先治少阳，或阳明证多者，则两顾之，而仍以少阳为重，如柴胡加芒硝汤是也。
雪按：此余节其所言这大概而分析之，得先后之例如上，可见三阳并病，先表后里为必然之理，此就三阳浅深表里见证，而分别论治，固有大用，以现在所见之症，一经单纯者少，唯合病之旨，深微难解，而症又重剧，较此并病相去宵壤，昔人多以合并并言岂知其中固远有别耶？
余于合病一层，颇多创获，另文详之，此特示意耳。
辨表热里寒
一：表有邪而里寒者，治分二法，其证如外有寒热表证，而里下利清谷者。
先里后表，例如先服四逆汤治里寒下利清谷，后以桂枝汤治身体疼痛之表，此先里后表之治也。
表里并治：例如桂枝人参汤一方，中含理中以治下利，桂枝一味，以解表邪，此并治也。
大概里重于表者，先里后表，如第一例下利是少阴证，故先治里也。
第二例下利是太阴证，不若少阴之甚，故可表里并治焉。
一：表热全是假象，里寒却为真寒，因真寒而见假热，如少阴厥阴下利清谷，里寒外热诸条皆是。
但里无表，例如四逆汤之治内寒外热，下利清谷，通脉四逆汤之治里寒外热亦然，所谓真寒假热，一于救里是也。
雪按：表热里寒，不出上列二大法，及三种方治，至如桂枝加附子汤，桂枝去芍加附子汤等，是表未解而阳已虚，不在此例之中，浅田之言固然，唯桂枝人参汤证，则正在此例中者，乃也谓在例外，误矣。
附子泻心汤与表热里寒不和，是寒热错杂之治，不当征引及之也。
又首引太阴病脉浮桂枝汤，少阴病反发热麻黄附子细辛汤，甘草汤二条，谓是从表治，及表里相参之治之例，亦微有不和，二证是阴经本经受邪治法，非表里并病也，唯麻黄附子细辛之治，亦可如桂枝人参汤之例，列在表里并治中乎？
则余尚以为不可，盖里寒以自利为主，此无自利也。
况原文明谓无里证，不过因阴经受寒，故用温经以散寒耳。
当与桂枝加附等汤证，，事属例外，乃引为正例，其不当甚矣。
此浅田见识所未及，辨认所示真也欤。
表热里寒：则先表而后里，先实里者，恐脱证悠至，邪也从陷也，里既实，从事于表，亦不为迟。
雪按：温里之药，且也兼能散表寒也。
表热里实：则先表而后里，先攻表者，恐表邪并入，里热壅重也，表已解，从事于里，亦不为迟，设先攻里，则胃空邪乘，为坏病矣。
雪按：此刘茝庭说也。
仲景明律，确如此分别，甚隹。
畑唯和曰：里寒格阳，虽身有大热，内证口虽干渴，必不喜冷，饮不多，舌虽有黑，苔必滑润，或小水清频，气短懒言，色暗神倦，或错语郑声，或斑如蚊迹，浅红细碎，与紫赤极热者不同，此假斑也。
假热之脉，必沉细迟弱，或虽浮大紧数，而无力无神，此热在皮肤，寒在脏腑，但使元阳渐复，热必退藏，外台秘要曰：阴躁欲坐井中，宜热药，须冷服，热因寒用之法也。
假热象：大热大渴，舌短舌肿，唇焦齿逢出血，谵语发狂，手足躁扰，捻衣摸床，肌热如蒸如火辽，面目俱赤，烦躁有汗，欲坐卧于水中。
真寒据：脉七八至，按之则散，或洪而数，弦而大，按之则真虚或全无，舌白苔而滑，或质黑而光润。
此阳浮于外，阴伏于内，内真寒而外假热，无根之火也，宜用大剂回阳，肾气，参附，四逆之属，冷饮之，虚火归源，诸证自止。
此节录李明之说也。
雪按：仲师之言，真寒假热也，必以下利清谷为主候，此真寒之确据也，确据既得，假象可明矣。
再以脉之细微欲绝，合之身之大热而手足厥冷，尚何可疑耶？
其言简而明，人人可知可举者也，后贤则论过玄奥，甚至谓大便闭结，小便赤涩者，亦有假热象即如明之所辨，虽似详备，然均不言下利清谷一主候也，于许多热证证据中，仅凭脉之空虚一点，而投死生系焉之药，戛戛乎难矣哉，与仲师之法平易近人，证据充足者，大相悬疑矣。
吾意后贤所言，虽高而空，若过信之，一有不当，贻祸非浅，不若仲师之脚踏实地，不衿奇而真确可靠也，吾从仲师矣。
辨外寒里热：
一：假寒真热：
一名热厥，是阳气郁内，不能四布于外也，以祛里热为主。
四逆散：邪壅半表里而为厥者也。
白虎汤：热结在里，散漫无实，大烦渴，脉滑而厥者也。
大承气：胃家燥实，热实而厥者也。
乌梅丸：寒热错杂之蛔厥也，与外寒里热者略异。
雪按：此言厥非属寒而属热者各方法也，至猪苓汤，白头翁汤，干姜芩连人参汤无厥证证象，浅田翁之误也。
一：外寒里热：例如桂枝白虎汤，一面用白虎清里热，一面用桂枝散表寒是也，此为外寒束其内热者之治。
雪按：此一条，不可无者也，浅田所未及，故为补之。
外寒里热，不出二者之外矣，但以第一条为重候焉。
厥深热深，厥应下之，反发汗，必口伤烂赤，是言热厥证者也，素问诸阴之反，脉至而从，按之鼓甚而盛，是论热厥之脉者也。
假寒象：手足逆冷或畏寒，或战栗，此热极于内，而寒见于外，热极反为寒化也。
真热证据：沉伏而滑，头上有汗，手虽冷，时复指爪温，沉滑有力，或滑实有力，舌苔干燥。
证：大便秘，小便赤，或大便黑色，声壮气粗，形强有力，苔焦，舌黑干燥芒刺，沉香色，口渴欲冷，口臭烦躁，小便涩赤，大便秘结，或下利纯水，色青，中仍有燥粪及矢气太臭。
治：不内实，腹满身重，谵语，遗尿，口干，舌燥，大烦渴者，白虎汤。
内实燥屎，腹满而喘，谵语如见鬼状者，或下利纯清，心下满痛者，大承气汤，稍轻者，小承及调胃承气选用，或寒热者，大柴胡下之。
雪按：当云，小柴胡加大黄也。