史载祥 卫生部中日友好医院 血瘀证研究自20世纪60年代兴起，以冠心II号治疗冠心病心绞痛为先导，近40多年来随着中西医结合学术研究的形成发展，血瘀证研究已成为中西医结合学术研究最有活力、最见成效、最受国内外关注的领域之一，许多重大成果陆续涌现，尤其在临床危重病以及疑难病治疗方面取得了许多可贵的经验及成就。
近年来由于血瘀证及活血化瘀基础研究的长足进展，从实践到理论的研究正日臻完善，使作为中西医结合的一门新兴学科已具备较坚实的科学基础。
新近“血瘀证与活血化瘀研究”荣获国家科技进步一等奖，开创了中医、中西医结合科研领域获此殊荣的先河。
适逢生命科学及现代医学日新月异地发展，新理论新技术不断问世，血瘀证研究也遇到了新的挑战及空前机遇。
以下从基础及临床二个方面试做简要述评及展望。
一 血瘀证的基础研究
血瘀证的动物模型研究
近年来血瘀证动物模型的制作主要从血瘀证的中医基础理论出发，并采用血液流变学、组织形态学和生化检测等客观指标来加以描述。
建立在病因基础上的模型以模拟性为主，例如在风寒环境及持续低温受冻的方法建立大鼠“寒凝血瘀”证模型，重物击打所致的外伤血瘀等。
而建立在病理基础上的模型以相似性为主，如以采用化学刺激诱导血栓闭塞法制备大鼠急性大脑中动脉血栓模型或用二氯化铁引起大鼠大脑中动脉血栓形成致急性血瘀证，以及采用阿霉素、给予高胆固醇和高脂饲料喂养等方法造模。
模型动物的选择仍以大鼠为主，也有部分选择犬、兔为研究对象。
值得关注的是血瘀证是多元病因所致，而血瘀证本身也是“第二病因”。
以往的血瘀证模型，相对病因单一，且多为“急性血瘀证模型”，与“久病多瘀”、“久病致瘀”有所不同。
有人采用灌服胆固醇、高分子葡聚糖、注射去甲肾上腺素和生血清白蛋白、冰水刺激等联合方法共30天，制成兔慢性血瘀证模型，其血黏度明显上升，红细胞、血小板聚集功能提高，凝血功能增强，成为高聚、高浓、高凝的血瘀证模型。
病因角度模拟寒滞，更接近“久病成瘀”的临床实际。
随着研究的深入，血瘀证动物模型逐步进入到微观层次内，如从细胞水平研究中医血瘀证的模型。
还有人用两种方法，即用血瘀证兔模型血管内皮细胞直接培养的方法和用血瘀证兔模型血清来损伤培养的血管内皮细胞的方法，研制血瘀证细胞损伤模型。
结果第一种方法原代培养的血管内皮细胞出现了病理性损伤及内分泌功能的改变，初步表明能直接反映体内的病理状态，但其病理特征并未随细胞传代得以保留，第二种方法培养的细胞同样体现了类似前者的病理状态，且更易于复制。
这表明所建立的细胞损伤模型从功能和结构上都反映了血瘀证整体动物模型及部分临床病人的病理特征，可应用于探讨血瘀证实质和活血化瘀作用机理的研究。
总之，目前血瘀证模型的制作已从单一手段向多因素，病证结合方向发展，但因血瘀证诊断标准相对陈旧，体征的实验室检查都有待量化、充实，尤其近年分子生物学、基因组学和蛋白组学的开展，给血瘀证模型研究提供了新的机遇。
血瘀证的病理生理研究
中医认为血瘀证形成的基本病理过程有“瘀滞内结”、“血液离经”、“血液污秽”三个方面。
而目前血瘀证的病生理研究仍集中于“瘀滞内结之血为瘀血”的诠释及方法学的改进，比较突出的有起步于20世纪70年代的血液流变学的研究以及血流动力学、凝血及血小板功能、微循环障碍等。
新近有研究用比浊法测定大鼠血小板聚集活性、用血液流变全自动分析仪检测血液流变性。
一些研究发现水杉总黄酮可抑制大鼠血小板聚集活性，降低急性血瘀大鼠的全血比黏度、血浆比黏度、红细胞电泳时间、红细胞压积、红细胞计数、血沉方程K值，改善大鼠的血液流变性。
这表明FMG有抗血小板聚集活性、改善血液流变性的作用。
其抗血小板聚集的作用机制可能与抑制血小板释放反应、增加体内 NO合成及Ca2+拮抗作用有关。
也有用二氯化铁引起大鼠大脑中动脉血栓，观察脑络通胶囊对行为障碍、脑梗死范围、脑水肿程度的影响。
结果表明脑络通胶囊可使脑含水量下降，行为障碍得到改善且明显降低模型大鼠全血黏度、增加红细胞变形性，并降低红细胞聚集性。
分析显示脑络通胶囊对局部脑缺血的作用可能与其改善血液流变学有关。
还有建立大鼠动静脉瘘HF-心气虚和对照组模型，检测左心室功能，用放免法和发色底物法检测血浆肾素活性、血管紧张素II浓度及纤溶酶原激活物抑制剂的变化，并进行两组间比较。
与假手术组和术前比较，HF-心气虚组大鼠术后出现左心功能不全，左室收缩压降低、舒张末压增高和6-酮-前列腺素Flα含量。
观察到大蒜素可显著抑制药物诱导的血小板聚集新理论、新技术的应用与开拓
1．促血管新生
近年来，缺血性血管疾病的防治已从单纯恢复改善血供转向如何促进侧枝循环的建立，即促血管新生，已有多项研究证实外源性VEGF和FGF可以促进缺血区侧枝循环形成，主要直接采用VEGF及bFGF或促进它们的基因治疗。
但由于是否会发生非缺血区异常血管生长以及促潜在肿瘤生成，以及实际应用中的基因调控尚未解决，故仍处于实验阶段。
中医活血化瘀治疗，因有“祛瘀生新”、“活血生脉”作用，有研究以麝香保心丸对鸡胚绒毛尿囊膜及培养的血管内皮细胞的促血管生成作用研究表明，麝香保心丸使细胞表达VEGFmRNA明显增高，1～2级血管计数增加，证明能促进CAM及培养的微血管内皮细胞的血管生成。
2．缺血预处理
目前已知的保护心肌，减少缺血损伤最有力的方法是缺血预处理即短期缺血应激使机体组织对随后更长时间缺血再灌注损伤产生明显保护作用的一种适应性机制，可使AMI面积减少40％。
尤其是延迟预处理因保护作用时间更长而有巨大潜在实用价值，被称为继血管再通以外的又一条缺血心肌保护途径，即“心肌内源性调控保护”。
以药物代替缺血，采用更为合理的诱导方法来调动这种内源性保护机制——即药物预处理，是目前又一新的研究热点。
中医学最大特色之一是整体观念，调动自身抗病能力。
我们在已经研究大蒜提取物大蒜素在多层面、多靶点有抗心肌缺血基础上以大蒜替代缺血预处理。
早在《本草纲目》中就有记载，大蒜能“通五脏，达诸窍，化瘀积”。
我们的研究证实大蒜素不但能模拟缺血预处理，有早期保护作用，而且能模拟缺血预处理的延迟保护作用，整体动物实验提示大蒜素可明显缩小心肌梗死面积近红外光谱及功能性核磁共振
近红外分光法利用近红外线可以穿透人体，以及血红蛋白在携氧状态下吸光度的变化可以测定组织局部氧和血红蛋白、还原血红蛋白的浓度，从而了解局部血运、供血情况。
我们以大蒜素注射液、丹参注射液对急性脑梗死患者脑血流的变化经NIRS进行观察，发现氧化血红蛋白及总血红蛋白在用上述药物后明显增加，脑血流也明显上升。
对部分脑血管痉挛病例进行的观察看到了相同的趋势。
功能性核磁共振是应用普通核磁共振将神经活动图像化。
其原理为神经活动部位随着脑血流增加，还原性血红蛋白减少，通过测量还原性血红蛋白浓度，经图像处理而达到图像化。
经颅多普勒超声实时微栓子技术
血栓与周围红细胞相比具有不同的声阻抗，当栓子的声阻抗与血液相差较大时较多超声在栓子／血液界面被反射，由此在多普勒频谱图上形成一个可以分辨的高强度短信号——栓子信号。
这为脑血管病诊断、定位以及药效评价提供了新的手段。
我们以此技术率先在国内开展了三七皂甙、大蒜素以及通心络等活血化瘀中药在脑中风血瘀证应用的评价，提供了可多次重复，形象、客观的方法。
激光多普勒血流图像仪
采用非接触式扫描探头，距离被测部位20cm左右工作。
避免了探头引起的误差，通过显示屏可直观地看到所测区域微循环灌流量分布信息。
激光束测量的有效深度为1mm左右。
此方法较之以往单点式激光多普勒血流计更为准确，重复性好，可测部位多，无创，方便。
基因芯片技术与血瘀证研究。
基因芯片是生物技术与芯片技术结合而发展起来的高新技术。
在小至1平方英寸的芯片基质上固定高达上万个生物探针，利用信息集约化和平行处理原理同时进行实验，是高效、快速、多参量、高信息量的检测方法。
血瘀证作为临床跨学科、跨系统、多致病因子、多种病理生理机制所致的复杂多变的病证，目前从病理认识到临床诊断尚难形成规范、统一的标准。
利用现代基因芯片技术分析比较血瘀状态下基因表达和蛋白质表达的变化，进而探索血瘀证时组织样本的相关基因，选定血瘀证的基因或蛋白表达谱，对进一步深入揭示血瘀证的病理机制将有裨益。
研发血瘀证相关基因芯片对血瘀证诊断及辨证分型、指导治疗的积极作用将难以估量。
二 血瘀证的临床研究
血瘀证诊断
血瘀证临床研究欲求质的变化提高，必须先有规范的诊断标准，以往的国内、国际诊断标准已比较陈旧，且不统一，临床可操作性也有待完善。
近年来许多新技术的应用，更为血瘀证诊断量化提供了新的基础。
有学者提出从血液流变学角度，可分为血液高黏高凝、高纤维蛋白原血症、高血栓素水平或高血管反应和血栓栓塞性疾病倾向的血瘀证I型，以及血黏度低、红细胞压积低，或血小板总数／聚集力偏低，血浆蛋白等有形成分不足，凝血功能某一环节不良等血瘀证II型的现代分类。
也有提出血液黏滞综合征者。
中医八纲辨证与此证现代分型关系密切，对临床诊断、辨证有指导意义。
采用多元线性回归法研制的记分标准比日本学者所提血瘀证标准的记分标准更为具体、明确，可惜未能很好推广应用。
另外对血瘀证体征的研究也较集中。
还有人运用“数字化舌诊诊断系统”探讨了血瘀证舌像的量化诊断，发现血瘀证病人以淡紫舌、紫暗、紫红、青紫比例显著多于非血瘀证组。
进一步观察血瘀证舌下络脉，结果表明血瘀证舌下络脉颜色以青紫、紫暗多见，舌下络脉颜色、粗细、结节、分枝、弯曲的变化与舌质RGB量值密切相关，各组差异多有显著性(P
我们以多普勒血流超声测定血瘀证涩脉的流量、流速以及寸口脉脉道的幅度，紫暗舌以激光多普勒的血流定量测定，还有对瘀血腹证以红外热图仪的测定，部分得到不同地区的重复验证。
此外结合具体病种，如马晓昌等对冠心病中医辨证分型与冠状动脉造影所见相关性比较研究中，73例冠心病患者均有不同程度的血瘀表现，表明寒凝血瘀和阳脱血瘀为血瘀重症，血瘀证候积分值越大，血瘀程度越重，冠状动脉血管病变支数越多，狭窄程度越重。
杜金行以TCD、微栓子检测技术定量观察了急性脑梗死血瘀证患者MES的定量变化。
总的来看，血瘀证诊断研究目前不够系统、深入，单一客观的“金指标”尚不切实际，但结合现有的检测技术，从不同层面提出一个可重复性更强、实用、便于操作的规范应该是可行的。
血瘀证的治疗
血瘀证广泛见于各系统病种，应用日益扩大，但在诊断规范、标准化基础上应避免过于泛化。
任何有效的疗法、治则都有其严格的适应证及其局限、不良的方面，活血化瘀也不例外。
其次应着眼于现代医学尚难以全面突破的临床危急、疑难病证。
有鉴于此，以下仅就心脑血管疾病方面进行初步述评。
脑血管病在我国发病率超过心血管疾病。
每年约有近100万新患病者，且致死致残率高。
其中急性缺血性脑血管病约占60％，现代医学尚无特效疗法。
溶栓治疗由于出血倾向等并发症尚难推广。
中医从微观或宏观辨证属血瘀证者占大多数。
中药治疗有一定优势。
有人观察了疏血通注射液治疗缺血性脑梗死急性期痰瘀阻络证，发现该治疗可明显改善缺血性脑血管病急性期患者的临床症状及血瘀证证候状态。
还有人进行了脑泰方治疗气虚血瘀证脑梗死临床研究，发现在改善临床症状、临床神经功能减少百分率及血液流变学方面亦优于对照组尼莫地平。
进一步的研究发现该疗效与具有降低患者血清中增高的TNF-a含量及调节血管内皮／血小板功能平衡有关。
有学者在观察丹参注射液对脑梗死急性期血浆中一氧化氮、内皮素的影响中发现，治疗组ET降低、NO升高均较对照组显著可使当时死亡率下降至13％～16％，曾明显优于单纯西药组。
但20世纪90年代以来介入治疗、再灌注时代到来，已使AMI死亡率下降至5％左右，中西医结合活血化瘀治疗的优势已风光不再。
但介入、血运重建治疗的普及应用也出现新的困惑，一是30％～50%介入治疗患者半年后再狭窄，另有10％因血管弥漫性病变、心功能不全等严重合并症无法施行介入治疗。
中国中医研究院西苑医院率先以特制血府逐瘀胶囊防治再狭窄，从实验到临床得以初步证实，中药的这种疗效在芎芍胶囊防治再狭窄的工作中得到进一步扩大验证。
笔者提出从气滞血瘀与损伤局部瘀热互结认识，另辟清解通瘀治则，中药小复方“安替瑞丝”等实验证实其可减轻血管内膜增生程度，抑制狭窄部位ET-mRNA表达，临床观察20例也得到验证。
有观察冠心病人支架术后本虚标实证是主要病机时，舒心饮可显著改善术后病人的本虚症状和血瘀征象，心绞痛复发率及造影证实的支架内再狭窄率均较对照组下降。
还有临床研究结果发现2l例冠心病患者行冠状动脉支架术前5天开始常规口服抵克力得、巴米尔、阿司匹林等，同时配合活血化瘀中药祛瘀宁心片和中药化痰通络方，服药l～3个月，随访6～18个月，结果21例患者均未出现支架术后冠状动脉再狭窄及心绞痛、心肌梗死等事件。
这进一步证实了中西医结合是防治冠脉支架术后再狭窄的有效方法。
最近有人用血浆蛋白包被支架携带大蒜素植入犬冠状动脉，观察到大蒜素涂层支架具有良好的生物相溶性，可完全有效地抑制支架植入术后的内膜增生，预防管腔狭窄。
上述工作已充分看到活血化瘀在防治再狭窄方面有坚实潜力和光明前景，如能与已知雷帕霉素涂层支架加以对照，将更具说服力，对此尚有待积累。
AMI溶栓或介入治疗后另一并发症是“无复流现象”，发生率约5%～12％，是指在靶病变部位无夹层、血栓、痉挛或高度残余狭窄存在情况下，冠状动脉血流急剧减少。
当冠状动脉血流受损程度较轻时通常称为血流减慢，有人将此也归入“无复流”范围。
如及时配合声学造影筛查，在充分反映心肌微血管灌注技术支持下无复流现象发生率可高达20％左右。
目前向冠脉内注射硝酸甘油或钙拮抗剂，或主动脉内球囊反搏效果不理想。
基于“无复流”发生机理多元复杂，如血管痉挛、远端血栓栓塞、氧自由基介导的内皮损伤、红细胞中性粒细胞造成的毛细血管堵塞及细胞内或间质水肿伴内出血等多种血瘀证病生表现，而这些在以往按血瘀证选用的活血化瘀药如大蒜素、川芎嗪、丹参等都有多层面、多靶点的作用。
梗死相关动脉完全闭塞患者尽管经介入治疗外冠状动脉再通，产生“无复流”，微血管功能严重失调，心肌细胞仍无血流灌注，中西医结合从血瘀证认识，并在改善微循环方面有显著优势。
心脑血管病治疗进入“再灌注”时代，已产生革命性变化，使死亡率大幅度下降，患者预后有了显著改观。
但与此同时也产生了新的治疗难点及闲惑，如“再狭窄”及“无复流”以及心肌缺血再灌注损伤，急性心肌梗塞后心室重构、心肌顿抑等。
现代医学尽管采取许多干预手段，药物如阿司匹林、抵克力得、氯吡格雷，血小板膜蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂以及上述冠脉内药物注射、IABP等，效果仍不显著。
笔者提出处此“后再灌注时代”中西医结合应有所作为，从血瘀证认识入于，活血化瘀治疗在“后灌注时代”有望再创辉煌。
最近有人提出作为心脑血管疾病，动脉硬化的重要始动病因应着重对易损斑块、易损血管、易损血液、易损心肌加以探索及防治，而这与基于整体观念的血瘀证认识是有许多近同的，血瘀证的研究深入也正是在宏观与微观相结合、中西医结合中从一个高度走向一个更高的高度。