第三节 胃癌
胃癌是由于正气内虚，加之饮食不节、情志失调等原因引起的，以气滞、痰湿、瘀血蕴结于胃，胃失和降为基本病机，以脘部饱胀或疼痛、纳呆、消瘦、黑便、脘部积块为主要临床表现的一种恶性疾病。
据文献记载，胃癌的发病率约为整个消化道癌肿的40％-50％，占消化道癌肿的第一位。
男性患者，胃癌也居各器官恶性肿瘤的首位。
大多发生于40-60岁之间，85％的病人是在40岁上，但约有5％的病人年龄在30岁以下。
我国男女之比约为2．3-3．6：1。
不同国家的发病率和死亡率也有明显区别，高低之比可相差10倍。
我国在世界上居于胃癌发病率较高的国家，尤其是甘肃河西走廊、胶东半岛及江浙沿海一带。
胃癌的治疗效果还不够满意。
经多年的临床实践证明，中西医结合治疗胃癌，可以取长补短，进一步提高胃癌的治疗效果。
其途经主要有三个方面，即手术加中药、化疗加中药和放疗加中药，可以起到提高疗效或减毒增效的作用。
胃癌是最常见的癌肿之一，在中医学中属于“噎膈”、“反胃”、“症瘕”、“积聚”、“伏梁”、“心腹痞”、“胃脘痛”的范畴。
《素问·通评虚实论》：“隔塞闭绝，上下不通”。
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》说：“脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反”。
而更多的学者则以为古人所谓“心之积”的“伏梁”，在很大程度上就是现今部分胃肿瘤的临床表现。
如《素问·腹中论》说：“病有少腹盛，上下左右皆有根……病名伏梁。
……裹大脓血，居肠胃之外，不可治，治之每切按之致死。
”《难经·五十六难·论五脏积病》又说：“心之积，名曰伏梁，起脐上，大如臀，上至心下，久不愈，令人病烦心。
”这种从脐上到心下的上腹部包块，很象现今的胃癌。
治法和方药方面，武威出土的《武威汉代医简》还专门载有“治伏梁方”，本方主治脘腹痞满肿块等症，也可能是治疗胃部肿瘤最古老的方剂之一。
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》的治疗胃反呕吐的大半夏汤，《伤寒论》治疗心下痞硬，噫气不除的旋覆代赭汤，《医部全录》记载的华佗胃反为病方，《本草纲目》治疗噎膈反胃方等治疗方药，对现今的临床与实验研究仍有参考价值。
胃癌是中西医学共同的疾病名称，西医学对胃癌按组织学分类，分为腺癌、未分化癌、粘液癌、特殊类型癌。
胃癌可发生于胃的任何部位，但半数以上见于胃窦部，尤其是沿小弯侧。
其次是贲门，再次为胃底及胃体等部位。
胃癌、胃部其他肿瘤可参照本节进行辨证论治。
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【病因病机】
迄今为止，胃癌病因尚未完全明了。
但根据患者的起病经过及临床表现，可知本病的发生与正气虚损和邪毒入侵有比较密切的关系。
1．饮食不节如烟酒过度或恣食辛香燥热、熏制、腌制、油煎之晶，或霉变、不洁之食物等，使脾失健运，不能运化水谷精微，气滞津停，酿湿生痰；或过食生冷，伤败脾胃之阳气，不能温化水饮，则水湿内生。
2．情志失调如忧思伤脾，脾失健运，则聚湿生痰；或郁怒伤肝，肝气郁结，克伐脾土，脾伤则气结，水湿失运。
3．正气内虚如有胃痛、痞满等病证者，久治未愈，正气亏虚，痰瘀互结而致本病。
或因年老体虚及其他疾病久治不愈，正气不足，脾胃虚弱，复因饮食失节、情志失调等因素，使痰瘀互结为患，而致本病。
本病发病一般较缓，患者早期可无任何症状，或以胃脘疼痛、嗳气作胀、胃纳不佳、大便色黑等为首发症状。
病位在胃，但与肝、脾、肾等脏关系密切，因三脏之经脉均循行寸：胃，胃与脾相表里，脾为胃行其津液，若脾失健运则酿湿生痰，阻于胃腑；胃气以降为顺，以通为用，其和降有赖于肝气之条达，肝失条达则胃失和降，气机郁滞，进而可以发展为气滞血瘀，日久形成积块；中焦脾胃有赖肾之元阴、元阳的濡养、温煦，若肾阴不足，失于濡养，胃阴不足，胃失濡润可发为胃癌，或肾阳不足，脾胃失于温煦，虚寒内生，阳气不足无以化气行水，则气滞、痰阻、瘀血变证丛生。
初期痰气交阻、痰湿凝滞为患，以标实为主；久病则本虚标实，本虚以胃阴亏虚、脾胃虚寒和气血两虚为主，标实则以痰瘀互结多见。
【临床表现】
本病以脘部饱胀或疼痛、纳呆、消瘦、黑便、脘部积块为中心证候。
1．脘部饱胀或疼痛与饮食无明显关系，药物治疗疼痛缓解不明显。
偶有疼痛呈一定规律或用药有一定疗效者，但随病情发展，疼痛加剧而无规律。
2．纳呆、消瘦早期即可出现，厌食油腻，消瘦进展迅速，常伴气血亏损、面白浮肿等症。
3．黑便多时断时续或呈持续性，少数出血较多者可伴有呕血，大量出血者可出现气随血脱证候。
4．脘部积决出现较晚，可扪及边缘不整齐、质硬的肿块，疼痛拒按，肿块位于贲门者则有吞咽困难或呃逆，位于幽门部者可出现反胃。
晚期痰瘀流注于左颈窝或左腋，可出现如栗子或花生米大小的痰核，质硬压痛。
胃癌转移出现相应转移病灶的临床症状，如肝肿大、黄疸、腹水、前列腺上部坚硬肿块、卵巢肿大等。
【诊断】
凡有下列情况者，应高度警惕，并及时进行胃肠钡餐X线检查、胃镜和活组织病理检查，以明确诊断：
1．40岁以后开始出现中上腹不适或疼痛，无明显节律性并伴明显食欲不振和消瘦者；
2．胃溃疡患者，经严格内科治疗而症状仍无好转者；
3．慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生及轻度不典型增生患者，经内科治疗无效者；
4．X线检查显示胃息肉>2cm者；
5．中年以上患者，出现不明原因贫血、消瘦和粪便隐血持续阳性者。
【鉴别诊断】
1．胃痛胃脘部疼痛，常伴有食欲不振，痞闷或胀满，恶心呕吐，吞酸嘈杂；发病多与情志不遂，饮食不节，劳累及受寒等因素有关；常反复发作，其痛势相对胃癌之疼痛较缓，不呈进行性加重，不伴极度消瘦、神疲乏力等恶病质征象。
此外，借助现代诊断方法，可见胃、十二指肠粘膜炎症、溃疡等病变。
若胃痛经严格内科治疗而症状仍无好转者，应做纤维胃镜及病理组织学检查等以排除癌变的可能。
2．痞满以胃脘部痞塞，满闷不舒的自决症状为主症，并有按之柔软，压之不痛，望尤胀形的特点；起病多缓，反复发作；发病常与饮食、情志、起居、寒温等诱因有关。
胃癌中有部分病例也可以痞满为主症，此时，当借助上消化道X线检查、胃液分析、纤维胃镜等检查以明确诊断。
3．使血以胃、肠脉络受损，出现血液随大便而下，或大便呈柏油样为主要临床表现的病证。
可由多种胃肠道病引起，如胃痛、腹痛等。
胃癌的便血常伴见胃脘部饱胀或疼痛、纳呆、消瘦、脘部积块等主症，大便稍黯或紫黯，甚至可呈柏油样，且多持续发生，应用一般止血药效果不理想，即使暂时止住，不久即可反复，重者可伴有吐血。
可借助』：消化道X线检查、胃液分析、纤维胃镜等检查以明确诊断。
【辨证论治】
辨证要点
1．辨证候虚实 胃癌的发生与正气内虚、痰气交阻、痰湿凝滞，痰瘀互结有密切关系。
胃癌早期，多见痰气交阻、痰湿凝结之证，以邪实为主；中晚期则多见痰瘀互结、胃阴亏虚、脾胃虚寒、气血两虚等本虚标实而以正虚为主之症。
临床上多病情复杂，虚实互见。
2．辨胃气的有无 食欲尚可、舌苔正常、面色荣润、脉搏从容和缓是有胃气之象，病情尚浅，预后较好；反之，则胃气衰败，病情重，预后不良。
《中藏经·论胃虚实寒热生死逆顺》说：“胃者，人之根本也。
胃气壮，五脏六腑皆壮。
……胃气绝，则五日死。
”胃气的虚实，关系着人体之强弱，甚至生命之存亡。
3．辨危候 晚期可见大量吐血、便血、昏迷等危候。
治疗原则
本病多由气、痰、湿、瘀互结所致，故理气、化痰、燥湿、活血化瘀是本病主要治标之法；后期出现胃热伤阴、脾胃虚寒、气血两虚者，则应标本兼顾，扶正与祛邪并进。
本病病位在胃，多有脾胃气机阻滞，气化不利，运化无权，在治疗中应始终重视顾护脾胃，勿损正气，也是应遵从的治疗原则。
这一点对中晚期患者和放化疗患者更为重要。
只有胃气得充。
脾气得健，才能使气血生化有源，也才能助药以祛邪。
但补虚时，用药也不可过于滋腻，以免呆滞脾胃中、重度异型增生为真正的癌前病变已成为公认[中华肿瘤杂志1993；：235L目前西医对本病缺乏理想的治疗方法，仅作定期随访、密切观察，而中医药在治疗上已显示出独特的作用和明显的优势。
关于本病的病因多数学者认为主要由于饮食不节、常进食热烫粗糙或刺激性食物、嗜好烟酒、药物刺激、情志失调、脾胃素虚或他病久病及胃而致病。
病位则多与胃、脾、肝有关。
病机的研究多数文献主张与脾胃虚弱、气滞血瘀、湿热邪毒有关。
如陈氏将本病分为5型论治：①脾胃虚弱型予香砂六君子汤；②肝胃不和型予柴胡疏肝散加减；③脾胃湿热型予藿朴夏苓汤加减；由胃络瘀血型予丹参饮加味；⑤胃阴不足型予一贯煎加减。
治疗45例，临床总有效率91．12％，胃镜有效率77．78％[中医杂志1994；：418L柳氏以黄芪；党参、吴茱萸、肉桂、丹参、赤芍、香附、三棱、莪术、王不留行、炮山甲、甘草为基础方加减治疗慢性萎缩性胃炎伴肠化生不典型增生61例，肠化生有效率87．5％，异型增生有效率74．5％，临床总有效率91．8％[中医杂志1993；：285）。
·临床治疗
目前胃癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗，其中术后化疗是预防复发的重要治疗手段。
中医治疗多配合手术、化疗，在防治胃癌术后化疗等副反应方面有一定优势。
如刑氏以西洋参、茯苓、白术、黄芩、黄连、半夏、草河车、山慈菇、刀豆子、黄芪、生姜、干姜、生甘草、炙甘草组成基本方随证加减，防治267例胃癌术后化疗副反应，在化疗期间及化疗后2-4周服中药，每日1剂，50剂为1疗程。
结果表明中药辨证治疗组与单纯化疗组在防治化疗副反应，保护机体免疫功能上有显著差异：44L周氏通过实验观察到抗胃癌药“扶正抗癌方”能降低肿瘤小鼠的全血粘度[北京中医药大学学报1995；：59]。
朱氏采用间接荧光免疫法检测了123例晚期胃癌患者和40例健康献血员T细胞亚群及其Ta受体表达，同时动态观察了扶正抗癌冲剂及化疗在晚期胃癌治疗前后NK活性、ID2R及其IFNr变化，结果发现在胃癌晚期患者细胞免疫功能明显受损，扶正抗癌冲剂则能通过提高NK活性及升高免疫调节因子水平而改善胃癌患者的生存质量，而化疗及手术则导致晚期胃癌患者免疫调节因子水平的进一步下降，使其生存质量更差[中国实验临床免疫学杂志1994；：43L陈氏采用LSAB免疫组化技术观察了中药连黛片对实验性大鼠胃癌基因表达的影响，以该药1．5g/kg剂量灌胃给药12周后，降低了胃癌的发生率，且可影响基因蛋白表达[中国医药学报1997；：123]。
张氏报道黄连、大黄、乌梅、丹参、三七等对HP有较强抑制作用[中西医结合杂志1990；：268]。