高建忠 山西中医学院第二中医院 余晖 首都医科大学附属北京中医医院
案 例
李某，女，62岁。
2010年3月24日初诊。
患过敏性皮炎10余年，每日发作性目痒、鼻痒，喷嚏，流清涕。
伴见面热，尿频，夜尿2~3次，大便干。
每日口服“扑尔敏”3片以缓解症状。
舌苔白，脉沉细滑。
辨六经属外邪里饮化热之太阳、太阴、阳明合病，辨方证属五苓散合赤小豆当归散方证。
处方：桂枝10克，茯苓12克，猪苓10克，泽泻18克，生白术18克，赤小豆15克，当归10克，荆芥10克，防风10克，白蒺藜12克。
7剂，水煎服。
2010年3月31日二诊：尿频、大便干明显好转，鼻痒、喷嚏缓解不明显，下午五时左右仍有面热，口中和，舌苔白，脉弦细。
辨六经属太阳、阳明、太阴合病，辨方证属麻黄加术汤合薏苡败酱散方证。
处方：麻黄10克，桂枝10克，炒杏仁10克，炙甘草6克，生薏苡仁18克，败酱草18克，桔梗10克，生石膏45克，苍术15克，清半夏15克。
7剂，水煎服。
2010年4月7日三诊：鼻痒、喷嚏明显好转，每日口服“扑尔敏”1片即可。
午后面热已，大便正常，口中和。
但尿频又复明显，夜尿4次。
舌苔白，脉沉细滑。
3月24日方去白术、白蒺藜，加苍术15克，生薏苡仁18克，桔梗10克，清半夏15克。
7剂，水煎服。
2010年4月12日四诊：尿频不明显，夜尿1~2次。
已停服“扑尔敏”，尚有鼻塞、喷嚏。
舌苔白，脉沉细。
3月31日方加细辛15克，7剂，水煎服。
药后无明显不适，停药。
体 会
过敏性鼻炎属中医“鼻鼽”范畴，为临床常见病、多发病。
该病的发生与患者体质和所处环境有关。
对该病的治疗，西医至今缺乏特异性手段，中医治疗也往往得失参半。
本案患者经前后四诊，服药28剂，取得短期效果，确属不易。
对本案辨证论治的梳理
纵观本案治疗，一、三诊和二、四诊取方用药似乎出入很大，但始终围绕一条主线，即“外邪里饮”。
初诊着眼于尿频，取用治疗外寒里饮的五苓散方合利湿活血的赤小豆当归散方。
考虑目痒、鼻痒、喷嚏属太阳，故加用荆芥、防风、白蒺藜合桂枝以开太阳之表。
二诊尿频、便干好转，提示上方治里饮取效，但鼻痒、喷嚏不解，提示开太阳不力，遂改用麻黄汤开太阳之表，加苍术、半夏治里饮。
午后面热，考虑有阳明证，故加用薏苡仁、败酱草、生石膏以清阳明。
三诊鼻痒、喷嚏减轻，提示开太阳效佳。
面热已，提示清阳明得效。
但尿频加重，提示里饮较甚，故转方，以初诊方加减治里饮为主。
四诊尿频已，提示治里饮取效，又转方以二诊方加大剂温化里饮之细辛，开表治饮并重。
方药几经转折，但始终不离开表治里。
关于麻黄加术汤
麻黄加术汤，《金匮要略》中本治“湿家身烦疼”。
本案中冯世纶移用治疗外寒里饮，以麻黄汤解表治外寒，以苍术利小便治里饮。
本方原方“术”为白术，《胡希恕讲伤寒杂病论》中指出：“此处以苍术为当。
”同时指出：“人体水液外出最主要的途径有二：汗与小便。
方中苍术可利小便，小便多则汗少，故为一小发汗法。
”
关于尿频
与泌尿系统无关的病证，也许很多医生不会主动询问患者的小便情况。
即使偶尔问及，部分医生也不一定会重视。
而冯世纶临证，对每例患者都要仔细询问小便情况，哪怕是患者较别人小便次数稍多，或者较自己病发前小便次数稍多，都要记录“尿频”。
同时一定要问及夜尿多吗？
夜尿几次？
一旦采集到有尿频一症，辨证时就会考虑到饮证。
如果上有口干，下有尿频，冯世纶用方多会首选治外邪里饮的五苓散方。
跟冯世纶临证抄方，最大的体会之一就是经方家的问诊非常详细。