高建忠 山西中医学院第二中医院
当归拈痛汤，方书中有谓“东垣当归拈痛汤”。
考东垣著作，《内外伤辨惑论》和《脾胃论》中俱未载该方。
《兰室秘藏》在“腰痛门”中载有该方，名“拈痛汤”。
《医学发明》中也载有该方，方名“当归拈痛汤”。
当归拈痛汤的由来
李东垣的老师张元素在《医学启源》中首载该方，并且明确指出：“下之二方，非为治病而设，此乃教人比证立方之道，容易通晓也。
”“下之二方”即指当归拈痛汤和天麻半夏汤。
李东垣的弟子罗天益在《卫生宝鉴》中也载有该方，并且几乎全部引用了《医学启源》中该方的主治与方解内容，同时附有治案。
可以认为，当归拈痛汤由张元素创方，是易水学派中较有影响的一张方剂。
清代医家张璐在《张氏医通》中盛赞该方为“此湿热疼肿之圣方”。
后世医家将该方广用于风湿热痹及湿热脚气初起的治疗。
《医学启源》：“当归拈痛汤：治湿热为病，肢节烦痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身疼，下注于胫，肿痛不可忍。
经云：湿淫于内，治以苦温。
羌活苦辛，透关利节而胜湿；防风甘辛，温散经络中留湿，故以为君。
水性润下，升麻、葛根苦辛平，味之薄者，阴中之阳，引而上行，以苦发之也。
白术苦甘温，和中除湿；苍术体轻浮，气力雄壮，能去皮肤腠理之湿，故以为臣。
血壅而不流则痛，当归身辛温以散之，使气血各有所归。
人参、甘草甘温，补脾养正气，使苦药不能伤胃。
仲景云：湿热相合，肢节烦痛，苦参、黄芩、知母、茵陈者，乃苦以泄之也。
凡酒制药，以为因用。
治湿不利小便，非其治也。
猪苓甘温平，泽泻咸平，淡以渗之，又能导其留饮，故以为佐。
气味相合，上下分消，其湿气得以宣通矣。
羌活，防风，升麻，葛根，白术，苍术，当归身，人参，甘草，苦参，黄芩，知母，茵陈，猪苓，泽泻。
上锉如麻豆大，每服一两，水二盏半，先以水拌湿，候少时，煎至一盏，去滓，温服，待少时，美膳压之。
”
临床应用
该方在后世医家的临床中应用较广，但能领会其法、灵活通变者不算太多。
罗天益在《卫生宝鉴》中所出医案即为原方使用。
《张氏医通》中有个别药物的加减记载：多汗，去升麻，易黄芪；自汗，去苍术，易桂枝；下肿，去防风，易防己；疼热，去知母，易黄柏。
关于治湿之法
湿为阴邪，本性趋下，但湿邪常与阳邪相合，如风邪、热邪，则上下表里，无处不到。
湿邪在上、在表，治以风药胜湿；湿邪在里，治以苦温燥湿；湿邪在下，治以淡渗利湿。
正虚者，治以扶正。
此为治疗湿邪之常法。
如合风邪，兼以祛风；如合热邪，合以清热。
也许该方所要说明的组方用药大法可以这样浅显理解。
当然，用药尚要结合经络、气血。
那么临证使用时，就可以根据病症的表现、湿邪的处所有针对性地处方。
如湿邪偏于留滞经络，表现以“遍身疼痛”为主，则治疗以风药胜湿为主；湿邪偏于“下注于胫，肿痛不可忍”，则治疗偏重于淡渗利湿。
关于人参的使用
方中人参的使用，原方方解谓：“人参、甘草甘温，补脾养正气，使苦药不能伤胃。
”似乎为必要之品。
但临证并非使用苦药时都需要佐以人参以防伤胃。
也许张元素在此处仅仅是举例，作为一种治法提出而选加人参。
如果正虚不显，或祛邪为先，自然可以不必使用人参。
如九味羌活汤方中就不用人参。
对该方的主治描述中，有两段话值得注意。
《医学发明》：“北方之人，常食潼乳，又饮之无节。
且潼乳之为物，其形质则水也。
酒醴亦然。
人知水谷入胃，胃气蒸腾，其气与味宣之于经络，化之为气血。
苟元气不充，胃气本弱，饮食自倍，肠胃乃伤，其气与味不得宣畅，旁通水湿之性，润下而致之也。
”《卫生宝鉴》：“盖多饮乳酪醇酒，水湿之属也。
加以奉养过度，以滋其湿水之润下，气不能呴之，故下疰于足胻，积久而作肿满疼痛，此饮之下流之所致也。
”这两段话令笔者想到“内伤”两字。
也许张元素制方时并未完全明朗，但到李东垣、罗天益用方时，可能会时时考虑到外感和内伤之分。
如有内伤，人参、甘草等补中之品自在使用之列。
如“脾胃一虚，肺气先绝”，黄芪也在使用之列。
关于当归的使用
虽然方名中有“当归”，但方中当归并非主药，仅为佐药。
当归在方中“辛温以散之，使气血各有所归。
”难道当归在方名中仅仅是示意该方有去壅去滞，流通气血之功？
《兰室秘藏》中名为“拈痛汤”，是传抄失误，还是“又名”？
值得注意的是，该方中所用当归为“身能养血”的当归身，而非“尾能行血”的当归尾。
《续名医类案》中载一案：“龚子才治张太仆，每天阴即遍身痛如锥刺，已经数年，左脉微数，右脉洪数。
乃血虚有湿热也，以当归拈痛汤加生地、白芍、黄柏，去人参。
数剂而愈。
”此案中即将当归用作养血治血虚之品。
关于该方的组方
从该方的组成来看，着眼于上下分消湿邪，主要由风药胜湿、淡渗利湿、苦温燥湿以及甘温养正四组药物组成。
从《医学启源》的记载可以看出，该方是张元素为了说明“五行制方生克法”，为了说明临证制方遣药的法则而出的例方，是为“课徒”而出的示例方。
既然是例方，临证使用时就不必拘泥，用好该方的较高境界当是用好其组方之法。
仔细研究该方的组成，可以发现方中包含了九味羌活汤方中的四味基础药物：羌活、防风、苍术、甘草。
两方同出于张元素之手，同治湿邪为病。
似乎可以认为，两方的组方思路是同出一辙的，尽管主治、组方差别较大。
我们甚至可以把当归拈痛汤当作九味羌活汤“治杂病有神”的加减方来学习和使用。