钟志明 江西省宜春市中医院
张某，男性，65岁。
2011年5月12日由家人护送来诊。
患者素有泌尿系结石史，先后在湖南某医院历经3次碎石，但结石未能排出，双肾仍然积水。
刻诊：患者脸色青灰，口唇青紫，神疲乏力，少言寡语，表情淡漠，时有恶心呕吐。
大便数日未解食少，小便量少且余沥不尽。
舌绛红，苔黄腻，脉弦而缓。
血压176/96mmHg。
B超示：双肾积水，输尿管左侧中段，右侧上段扩张。
化验示：肌酐487.4μmol/L，尿素氮26mg/dl。
尿酸示：612μmol/L、白细胞14×109/L。
综观脉证，此属湿热中阻，气机阻滞，夹虚夹瘀之证。
治宜清热燥湿，通腑泄浊，益气化瘀，散结通络。
拟方：苍术40克，白术30克，猪苓30克，泽泻20克，黄芩20克，黄柏20克，金钱草30克，大黄20克，黄芪30克，丹参20克，川牛膝10克，六一散30克。
7剂，日1剂，水煎2次取汁800ml，分2次服。
5月20日二诊：血压154/90mmHg，患者自感精神好多了，进食也有口味。
会自诉病中所苦。
舌绛红，苔黄带腻，脉弦。
白细胞11.6×109/L。
上方减苍术、白术、泽泻，加虎杖30克，炒甲珠10克，水蛭5克。
7剂，服法同前。
5月27日三诊：患者自诉小便解出一粒黄豆大小石头。
舌绛红，苔薄黄，脉弦。
B超示左肾轻度积水。
守方再进7剂，服法同前。
6月3日四诊：患者自诉昨天又解出两粒石头，较上次稍大。
舌绛红，苔薄白，脉弦。
复查肾功能：肌酐293.8μmol/L，尿素氮10.9mg/dl，尿酸553μmol/L，白细胞9.2×109/L。
B超示：左肾轻度扩张，未见肾积水。
拟方：黄芪50克，生地30克，赤芍10克，丹皮10克，丹参20克，大黄20克，土茯苓80克，连翘20克，泽兰15克，虎杖30克，萆薢30克，六一散30克。
15剂，日1剂，服法同前。
7月11日五诊：复查肾功能：肌酐132.5μmol/L，尿素氮6.3mg/dl，尿酸578μmol/L，肾功能已复常。
尿酸升高可能与患者食鸡等营养品，同时肾功能恢复初期，排泄功能还不健全等原因有关。
舌红，苔薄白，脉弦。
患者拒绝再服中药，嘱其饮食调理，多饮水，少吃肉、海鲜、豆类等高嘌呤食品，保护肾功能。
按：本案患者按西医分期标准属尿毒症晚期，临床症状复杂，治疗甚为棘手。
笔者认为，结石梗阻，干扰了人体的正常代谢功能，使气机紊乱，脏腑失和，导致清气不升，浊气不降，瘀阻于内，发为本病。
治疗的关键是从源头着手，清除病因。
故清热燥湿，通腑泄浊治其标，益气活络，破瘀散结攻其本。
方中苍术、白术、猪苓、泽泻、金钱草、黄柏、六一散等清热燥湿以健运；大黄、土茯苓、萆薢、虎杖、六一散等通利二便以除邪毒；穿山甲通经络，消坚散积。
《本草从新》曰：“善窜，专能行散，通经络，达病所。
”水蛭苦平，有毒，用其破血逐瘀，散癥通络。
现代药理研究，水蛭能降低肌酐、尿素氮，保护肾功能。
此乃宗《内经》“结者散之”、“坚者削之”之意。
黄芪、生地等益气养血扶正祛邪。
诸药联用，共奏标本兼治，攻补兼施，扶正除邪之效。